湘南から日本を変える(XI)

”医療過誤（ミス）、医療事故を無くせ！”

　Ｔ医大病院で直腸がんの手術を受けた患者さんが、術後呼吸困難から心肺停止状態、更に臨床的脳死状態になってしまいました。「大学病院で治療を受けると、かえって病気になる、死ぬかもしれない。そんなことがあってよいのでしょうか？」

直腸がんの手術は、平成15年8月4日午前9時15分に開始された。
午後1時頃 ： 麻酔科医が頚静脈から点滴用の中心静脈カテーテルを挿入した。
午後2時50分頃 ： 手術終了。胸部・腹部Ｘ線撮影を行い、手術担当医（執刀医・外科医）と麻酔科医が異常の無いことを確認した。
午後3時40分 ： 患者は手術室から病室に戻り、バイタルサイン（血圧・脈拍・呼吸・血中酸素飽和度）は安定していた。
午後4時 ： 背部痛を訴える。
午後7時30分 ： 肩・腰・臀部へズキズキ痛む範囲が拡大した。
午後11時40分 ： 腰背部痛を訴える。

8月5日
午前2時00分 ： 呼吸困難を訴える。
午前6時40分頃 ： 当直医が診察する。
午前8時15分 ： 呼吸困難を強く訴え、チアノーゼも見られる。
午前9時30分頃 ： 酸素飽和度低下。
午前9時40分頃 ： 執刀医（主治医）が診察する。
午前9時50分 ： 眼球が上転し発語不能になる。
午前10時10分頃 ： 胸部Ｘ線撮影を行う。心肺停止状態になったため、心肺蘇生術を開始する。
午前10時45分 ： 人工呼吸器につなぐ。
午前11時01分 ： 心臓は動き出したが、意識は回復せず。
午後1時20分 ： ＩＣＵ（集中治療室）に移動する。胸部Ｘ線ＣＴ検査の結果、多量の胸水貯留とカテーテルの先端が中心静脈ではなく、胸腔内に誤挿入されていたことを確認した。（まさに後の祭！）
　
　この通りの経過だとするなら、主治医は手術だけして、「後は野となれ山となれ。」という無責任な術後の対応だったことになります。本来なら手術後、執刀医は患者さんの経過を心配して、頻回の診察を行うはずですし、患者さんが苦痛を訴えれば、その原因究明のために胸部Ｘ線検査・ＣＴ検査を繰り返し行うはずです。
　Ｔ医大病院では、今年3月通院中の70歳代の男性が、白血病の骨髄穿刺検査直後に意識不明の重態になり、約2ヶ月後に死亡しました。また、4月には難聴の幼児への人工内耳の埋め込み手術で左右を間違えて執刀しました。

　この病院の構造的問題、欠陥システム、リスク・マネージメントが存在していない、“危険な病院”と思われても仕方がないのでは？

 
     

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