みんなの健康法

大腸がん(結腸がん・直腸がん)の内視鏡治療

1.

大腸(結腸・直腸)について

 大腸は食物が消化吸収された残りの腸内容物をため、水分を吸収して大便にする器官です。大腸菌や乳酸菌などの100種類以上の腸内細菌が存在しており、食物繊維の分解や感染予防の働きなどをしています。
 大腸は盲腸から始まります。盲腸から上(頭側)に向かう部分が上行結腸、次いで横に向かう部分を横行結腸、下に向かう部分が下行結腸、S字状に曲がっている部分がS状結腸、約15cmの真っすぐな部分が直腸で、最後の肛門括約筋(こうもんかつやくきん)のあるところが肛門管です(図1)。

図1 大腸と周辺の臓器の構造

2.

大腸がん(結腸がん・直腸がん)とは

 大腸がんは、長さ約2mの大腸(盲腸・結腸・直腸・肛門)に発生するがんで、日本人ではS状結腸と直腸にがんができやすいといわれています。

 大腸粘膜の細胞から発生し腺腫(せんしゅ)という良性のポリープの一部ががん化して発生したものと、正常な粘膜から直接発生するものがあります。粘膜の表面から発生したあと、大腸の壁に次第に深く侵入していき、進行するにつれてリンパ節や肝臓、肺など別の臓器に転移します。

3.

症状

 早期の段階では自覚症状はありませんが、多い症状としては、血便、下血、下痢と便秘の繰り返し、便が細い、便が残る感じ、おなかが張る、腹痛、貧血、原因不明の体重減少などがあります。中でも出現の頻度が高い血便については、痔(じ)などの良性疾患でも同じような症状が起こるため、大腸がんの早期発見のためには早めに消化器科、胃腸科、肛門科などを受診することが大切です。時には、がんによる腸閉塞(へいそく)症状から嘔吐(おうと)などでがんが発見されることや、大腸がんの転移が、肺や肝臓の腫瘤(しゅりゅう)として先に発見されることもあります。

4.

疫学・統計

1)統計
 大腸がんにかかる割合(罹患[りかん]率)は、40歳代から増加し始め、50歳代で加速され、高齢になるほど高くなります。大腸がんの罹患率、死亡率はともに男性では女性の約2倍と高く、部位別では結腸がんより直腸がんにおいて男女差が大きい傾向があります。

 大腸がんの罹患率をみると、1990年代前半までは増加し、その後は横ばい傾向にあります。大腸がんで亡くなる患者さんの割合(死亡率)に関しては、1990年代半ばまで増加し、その後は少しずつ減る傾向にあります。男女とも、大腸がんの生存率は比較的高くなっています。

 大腸がんの増加には、主として結腸がんの増加が影響しています。罹患率の国際比較では、結腸がんは日本人よりハワイの日系移民が高く、欧米白人と同程度であることが知られていましたが、最近では、結腸がん・直腸がんともに、日本人はアメリカの日系移民および欧米白人とほぼ同じになっています。

2) 発生要因
大腸がんの発生要因として、生活習慣では飲酒や肥満が、食生活では赤肉(牛・豚・羊の肉)や加工肉(ベーコン、ハム、ソーセージなど)の摂取増加が指摘されています。身体的な要因としては、高身長の人ほど発症リスクが高い傾向にあります。遺伝的な要因としては、直系の親族に家族性大腸腺腫症とリンチ症候群(遺伝性非ポリポーシス性大腸がん家系)にかかった人がいるという家族歴が知られています。

5.

内視鏡治療

図8  内視鏡治療(イメージ図)

 内視鏡を使って、大腸の内側からがんを切除する方法です(図8)。大腸の内部を直接目で見て観察でき、切除した病変を詳しく診断できるため、診断と治療の2つの目的のために行われます。病変の表面の様子を拡大して観察できる拡大内視鏡(図9)を用いることで、より精密な検査、診断、治療が可能となっています。

 治療の適応は、早期の大腸がんで深達度(しんたつど)が粘膜にとどまっており、リンパ節に転移している可能性がないという場合になります。

図9  拡大内視鏡写真(100倍拡大)

1)内視鏡治療の適応基準
 内視鏡治療が行われる際には、リンパ節に転移している可能性がほとんどなく、病変が一括で切り取れる大きさと場所にあることが原則です。すなわち、がんの深さが粘膜層にとどまっている粘膜内がんと、粘膜下層まで浸潤していても、その程度が軽い場合が内視鏡治療の適応となります。

 内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の手技の応用により、これまで手術(外科治療)が選択されてきた早期がんに対しても、内視鏡治療で根治できる病変の幅が広がりました。しかし、高度な技術が必要であり、切除にも時間がかかることや穿孔(せんこう:大腸に小さな穴が開くこと)などが起こる危険性もあることから、ESDを適応するかどうかの決定は慎重に行われています。

2)内視鏡治療の長所と短所
  大腸の内側からがんを切除するため、手術と比べて入院期間も短く、切除後も大腸が温存されるため、体に対する負担が少ない治療ですが、出血や穿孔などが偶発的に起こる場合もあります。

 切除された病変は、病理検査によって詳しく検査され、がんが粘膜内にとどまっていること、切り口にがんがなく完全に切除されていること、がんがリンパ管や血管に及んでいないことなどが確認されます。病理検査の結果から、治療の適応を超えており、リンパ節転移の危険性があることが判明した場合には、後日追加の手術が行われます。

3)内視鏡的ポリープ切除術(ポリペクトミー)
 主に、キノコのように隆起(りゅうき)した形で、茎を持った病変に対して施術されます。内視鏡の先端にはライトやレンズが付いており、その横にある小さい穴からスネアと呼ばれる輪状の細いワイヤーを出します。スネアで病変を絞め付けて、高周波電流で粘膜を切り取ります。このとき痛みを感じることはありません。外来での処置が可能です。

4)内視鏡的粘膜切除術(EMR)
 病変に茎がなく、隆起していない平らな場合は、スネアを引っ掛けにくいため、病変の下の粘膜下層に生理的食塩水などを注入して、周辺の粘膜を浮き上がらせ、広い範囲の粘膜を切り取ります(図10、図11)。通常、外来のみで治療を行いますが、病変が大きい場合には、短期間入院して治療を行います。

図10 内視鏡的粘膜切除術(EMR)

図11 EMRの施術の模様

5)内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)  
 病変の粘膜下層に、生理的食塩水やヒアルロン酸ナトリウムなどの薬剤を注入して、病変とその周りを電気メスで徐々に切開しはぎ取る方法です(図12、図13)。主に、内視鏡的粘膜切除術(EMR)で切除できない、大きな病変に対しての治療方法になります。通常、外来のみで治療を行いますが、病変が大きい場合には、短期間入院して治療を行います。

図12  内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)

図13 ESDの施術の模様


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